top of page
Várandós kismamák - egészségtörténeti kérdőív

 

Kedves Kismama,

Az első viziten a Baba vizsgálata előtt részletesen átbeszéljük az Ön egészségi paramétereit, illetve átnézzük a releváns korábbi orvosi leleteket, és a terhesség alatt készült eredményeket (vérvétel, ultrahang, konzíliumok stb)

Ezt a folyamatot segíti, ha kitölti az alábbi kérdőívet. 

(Minden adatkitöltés bizalmas egészségügyi információnak minősül, orvosi titokként kerül kezelésre)

Köszönöm az együttműködést, várom szeretettel Önt (és kedves Párját is) az első viziten!

Korábbi szülések története - első gyemek

Volt bármilyen szövődmény?
Születés módja

Korábbi szülések története - második gyemek

Volt bármilyen szövődmény?
Születés módja

Korábbi szülések története - harmadik gyemek

Volt bármilyen szövődmény?
Születés módja

Korábbi szülések története - negyedik gyemek

Volt bármilyen szövődmény?
Születés módja
Volt-e 12. hét előtti vetélése?
Volt-e 12-24. hét közötti vetélése?
Kapott-e korábban vért vagy vérkészítményt?

Várandósság leleteinek átküldése (laborvizsgálatok, ultrahang leletek. stb)

Ha Ön hozzájárul, a TAJ szám és születési dátum megadásával a leleteket az EESZT-n keresztül el tudom érni (javasolt)

Az Ön születési dátuma
Év
Hónap
Nap

(Ha Ön nem járul hozzá, a leleteit kérem küldje el emailben az info@drhazaymate.hu címre)

bottom of page